Pengajuan Permohonan Santunan Kematian

DATA MENINGGAL

NOMOR AKTA KEMATIAN *

contoh : 5171-KM-01012025-0123 (21 karakter)

TANGGAL KEMATIAN *

hari kematian tidak boleh lebih dari 30 hari kerja.

NIK *

contoh : 5171112233445566 (16 karakter)

NAMA (TANPA GELAR) *

JENIS KELAMIN *

KECAMATAN *

DESA / KELURAHAN *

ALAMAT *

DATA AHLI WARIS / PENGAMPU

STATUS *

NIK *

Contoh : 5171112233445566 (16 karakter)

NAMA (TANPA GELAR) *

JENIS KELAMIN *

PROVINSI *

KABUPATEN / KOTA *

KECAMATAN *

DESA / KELURAHAN *

ALAMAT *

TELEPON (Whatsapp) *

Contoh : 6282211223344 (ganti 0 dengan 62 pada awal nomor)

EMAIL *

Contoh : pemohon@outlook.com

DATA BANK

JUMLAH SANTUNAN *

BANK *

NOMOR REKENING (Nama Pemilik Rekening Harus Sama Dengan Nama Ahli Waris / Pengampu) *

Contoh : 012 01.01.12345-6 (17 karakter)

UPLOAD DOKUMEN

PERMOHONAN SANTUNAN KEMATIAN ASLI *